编者按：

一段时间以来，医保支付方式改革备受关注。业内人士普遍认为，商业医疗险应该与基本医保形成合力，提升民众的健康生活水平和幸福感，成为民生保障网的重要支撑。此次医保支付方式改革，为商业医疗险发展预留了空间，并将形成新的市场格局，中端医疗险将是商业医疗险增长的主力军。中端医疗险应该如何抓住这次发展机遇，其产品究竟“长什么样”，或者究竟应该“长什么样”？这是一段时间以来业内的热点话题。

“目前中端医疗险没有定义，产品名称里面一般也不会标明‘中端’字样，但行业公认这是介于百万医疗险与高端医疗险之间的一类商业医疗保险产品。”中国大地财产保险股份有限公司健康险事业部相关负责人在接受《中国银行保险报》记者采访时表示，“这一产品的核心是突破医保限制；表现出来的特征是保费中等，但医疗服务比百万医疗险更全面。”

他认为，百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险分别对应基础保障、品质升级、顶级服务三层需求，这种分层可以实现真正的风险分级与用户匹配。

“左邻”和“右舍”

北大方正人寿总经理韩光介绍，自20世纪90年代开始，医疗险一直是保险公司的主推产品之一。商业医疗险产品从基础到高端，大致可分为5类：惠民保、普通医疗险、百万医疗险、中端医疗险和高端医疗险。其中，百万医疗险保费规模在商业医疗险中占比最高，约50%；中端医疗险15%；高端医疗险5%。

“在商业医疗险链条上，百万医疗险和高端医疗险是中端医疗险的‘左邻’和‘右舍’。就必须了解先它出现的高端医疗险和百万医疗险。这就好比在一条商业街上建一个新商场，得了解一下要了解左邻右舍的商场都是啥定位。”一位保险公司负责人表示。

在这3类保险中，高端医疗出现最早。万欣和（上海）企业服务有限公司（以下简称“万欣和”）创始人兼CEO张原嘉介绍，起源于国际健康险，是跨国企业为海外派遣员工提供的全球医疗保障。“2000年以来，随着外资企业的本地化及中国本土企业的崛起，中国籍高管群体不断扩大。在此背景下，万欣和联合中国大地保险于2005年推出了专为中国市场设计的高端医疗险产品，旨在满足外籍人士、中国籍高管及高净值人群的多样化需求，让他们通过公立医院国际部和私立医疗机构，无论是在国内还是海外，都可以便捷地获得优质医疗服务。”张原嘉表示，高端医疗险的特点包括超高保额、突破国家医保限制、涵盖住院及门诊、就医直付，以及广泛的地域及医疗机构覆盖（包含全球医疗网络）。

百万医疗险出现在2015年，由于保费低、保额高，市场接受度很高，到2016年，保费收入接近5亿元。随后，各大保险公司纷纷跟进，产品相继问世，并不断更新和进化。截至2023年底，百万医疗险的保费规模约为800亿元。最初，百万医疗险的保额只有几十万元，之后进化到百万元级别以上。如今，大多数百万医疗险产品的年度累计报销额度通常在100万-600万元左右。不过，由于大部分百万医疗险只覆盖国内的公立医院，一般情况下，一年内不会花掉几百万元治疗费。

“‘左邻’百万医疗险竞争优势在价格，‘右舍’高端医疗险的核心在服务。”上述保险公司负责人认为，“中端医疗险的核心则在于让客户用中等的价格获得高端的医疗服务。”

中端崛起

“左邻”和“右舍”之间还有一片空白地段，这段空白催生了中端医疗险，中端医疗险又对这两类保险产生了一定影响。

高端医疗险的客户群体当前规模约500万-800万人。20多年来，高端医疗险是医疗险重要的组成部分，但由于受客群限制，这一产品未来市场占比也不会很大。中端医疗险崛起，给整个保险界带来很大红利。

“中端医疗险是未来的发展趋势。这一市场规模远大于高端医疗险，因为其具备价格优势，一般情况下，只要是纳税人都可以涵盖进目标客户群体。单纯从价格因素考虑，我国有一半城市人口可以买得起中端医疗险。”一位保险公司相关负责人说。

重疾不重（北京）健康科技有限公司董事长丁云生强调，“‘中端’只是指价格，但服务仍是‘高端’。”丁云生说，“中端医疗险提供的住院服务除了全球医疗之外，和高端医疗险基本相同。可以说，高端医疗险减掉门诊，承保地域减掉涵盖全球，费用降下来，就是中端医疗险。价格降低让保险涵盖的客户群体一下子扩大了许多倍。”他认为，未来中端医疗险的客户将会以亿为单位。只要拥有私家车的人，都是中端医疗险的目标客户。

“中端医疗险的产生对现存高端医疗险会有一定影响，但影响不大，它可能会带走部分不需要全球医疗的客户，但高端医疗险针对的高净值人群带不走。”一位保险公司人士表示。

“中端医疗险的推出重构了健康险市场的分层结构，对高端医疗险形成差异化互补。”上述大地财险相关负责人认为，“但中端医疗险对百万医疗险确实可以形成客户升级分流效应。”

“百万医疗险和中高端医疗险最大的区别是前者没有独立于医保体系，而后两者独立于医保体系。”丁云生表示，百万医疗险是以医保为基石，支付医保未覆盖费用的商业医疗保险。中端和高端医疗险则不依赖于医保先行赔付，而是独立覆盖患者全部医疗费用。

一段时间以来，火了十年的百万医疗险赛道面临尴尬发展局面的声音很多，其源头是DRG/DIP（疾病诊断相关分组/按病种分值付费)等医保支付方式改革。DRG/DIP改革后，医疗费用整体处于下降趋势。百万医疗险是基于医保设计的补充型医疗险，其补偿性功能也相应减弱。

“百万医疗险更多强调的是医保支付完了以后的费用报销，但在目前的医疗体系之下，对于更高层次的先进医疗的需求在医院内可能受支付改革限制无法得到满足从而被挤压到了院外市场。”万欣和业务总监林恒辰认为，“在这种情况下，患者可能对于特需医疗、院外药的需求增多，需要商业保险补充，传统的百万医疗无法覆盖这些需求。”

“因此，会有一部分百万医疗险客户转变为中端医疗险客户，也有一些保险公司尝试将百万医疗险产品通过迭代转变为中端医疗险。”林恒辰表示。

泰康在线副总裁兼健康险事业部总经理丁峻峰介绍，在国家政策不断推动下，泰康在线医疗险的赔付率这7年每年都以高于30%的速度增长。基本医保下有免赔额，上有封顶线，还有医保范围内的自付部分，甚至还有没有进到医保的部分，都需要商业保险来覆盖。“百万医疗险是在有一定免赔额的情况下，去保障了医保范围内的自付部分。当然随着特药在百万医疗险责任中的搭售，也有部分特药在百万医疗险赔付责任中。保障功能最好的是中高端医疗险，覆盖充分。”

三足鼎立

三类医疗险在演化中形成各自的市场定位，其客户群存在核心差异。

“百万医疗险依然拥有最大的客户群体。”一位保险公司负责人认为，百万医疗险用户的核心需求是保费低、覆盖大病风险；就医习惯是公立医院普通部；典型人群是小镇青年、新一线打工族和新市民。在决策因素中，这类客户更看重产品价格，保障范围是次要考虑因素。

中端医疗险目标客户是一线城市中产家庭及企业中层，他们的核心需求是平衡品质与成本，其就医习惯是公立特需部、国际部和部分私立医院。这类客户更看重报销范围和服务效率，价格是次要考虑的因素。

高端医疗险用户的典型人群是企业主、外籍人士、企业高管和高净值家庭，其核心需求是全球顶级医疗资源和极致服务体验。他们一般习惯在私立医院和海外医疗机构就医。这类人群对品牌声誉更加看重，其次是医疗网络和价格。

“我们判断未来百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险将形成‘6∶3∶1’的保费占比结构。”一位保险公司相关负责人表示。

韩光认为，“整体上讲，中端医疗险是商业健康险中一个拼块，虽然是仅适合部分人群，但基于中国市场的体量，相较欧美市场，市场绝对量仍然是巨大的，预计在百亿至千亿级别，是一个值得全行业去投入竞争的赛道。”

业内人士表示，国内中端医疗险市场仍处于快速增长的早期阶段，预计2025年市场在售产品将增至近100款。众多的中高端医疗险产品在市场上会有纷繁多样的表现形式，但其核心目标应该一致，那就是帮助客户实现医疗自由。

重疾不重（北京）健康科技有限公司总经理许跃奇在对面向保险营销员的培训课中表示，每个人对中高端医疗险产品的认知都会有偏差，但是人们对医疗自由有深层次的需求是不变的。所谓的医疗自由指医疗机构选择、医疗方式选择和用药的自由。要解决医疗自由，需要中高端医疗险产品。他认为，医疗自由是新时代的财务自由。

“我们认为保险产品的丰富多样性固然重要，但精准的营销更为重要。在营销端，保险营销员应通过专业的需求诊断分析，为客户提供最为匹配的保险产品购买建议。”韩光说。